기원전 7,000년경으로 거슬러 올라가는 고대 전염병인 결핵은 인류 역사 전반에 걸쳐 상당한 수의 생명을 앗아갔습니다. 1882년 로버트 코흐(Robert Koch)가 결핵균을 확인한 것은 이 질병을 이해하는 데 중요한 순간이 되었습니다. 우리나라 결핵은 치료기술의 발전과 환자수 감소에도 불구하고 2017년 기준 전체 환자 수는 36,044명, 신규 환자수는 28,161명으로 여전히 공중보건 문제로 남아있는 결핵 증상에 대해 원인과 치료방법에 대해 알려드겠습니다.
결핵의 원인과 증상
결핵은 정의상 결핵균에 의한 감염으로 발생하며, 현재까지 알려진 활동성 결핵의 원인은 최근 1년 이내 감염, 흉부 X선상 섬유화 병변 유무, 에이즈, 규폐증, 만성 신부전 및 투석, 당뇨, 면역 등입니다. 억제제 투여, 위절제술, 회장우회술 등의 수술력(소장 일부를 우회하는 수술), 특정 장기이식 시기, 영양실조, 중증 저체중 등이 해당됩니다. 우리나라에서는 2000년 8월 이후 의사의 보고를 기반으로 한 결핵정보감시체계가 가동되었으며, 이후 통계자료를 토대로 신규환자의 평균 연령은 40세 이상, 남녀 발생률은 약 1.6:1입니다. 남성의 경우 다소 높은 편입니다.
병태생리학적으로 결핵균에 의한 감염은 일단 발생하면 숙주 면역반응으로 세포매개성 면역과 지연성 과민반응이 일어나는데 T림프구가 중요한 역할을 합니다. 이러한 면역병리학에 따르면 결핵은 소아 결핵, 성인 결핵, 면역억제 숙주 결핵으로 구분됩니다. 하지만 결핵균이 포함된 비말핵(기침을 할 때 분비물에 섞여 있는 세균)을 흡입하는 사람의 약 30%가 결핵균에 감염됩니다. 감염자의 약 10%에서만 결핵이 발병한다는 사실은 결핵균에 대한 숙주의 민감도 차이에 유전적 또는 환경적 요소가 있음을 시사합니다.
일반적으로 폐결핵 환자의 약 70~80%에서 급성 또는 거의 급성(아급성) 증상이 나타나지만, 이는 반드시 폐결핵 환자에게서만 볼 수 있는 특이한 증상은 아닙니다. 따라서 결핵으로 인한 증상은 환자나 의사가 심각하게 받아들이지 않고 감기나 다른 폐질환, 흡연 등과 관련된 증상으로 쉽게 치료되며, 증상만으로 결핵이 발생하는지 진단하기 어려운 경우가 많습니다. 하지만 일반적으로 기침, 가래 등의 증상이 2주 이상 지속되면 반드시 결핵 검사를 받아야 합니다.
폐결핵 증상을 호흡기 관련 증상과 호흡기 이외의 전신 증상으로 나눌 때 가장 흔한 호흡기 증상은 기침으로 가래(가래)나 피가 섞인 가래(혈액이 섞인 가래)가 동반되기도 합니다. 혈액 가래는 객혈(투혈)로도 나타날 수 있는데, 보통 초기보다는 병이 진행된 경우에 발생합니다. 또한 병이 진행되어 폐의 손상이 심해지면서 호흡 곤란이 나타날 수 있고 흉막이나 심낭이 침범하면 흉통을 호소하기도 합니다.
전신 증상으로는 발열, 야간발한, 허약, 신경과민, 식욕부진, 소화불량, 집중력 저하 등의 비특이적인 증상이 나타날 수 있습니다.
진단 및 검사 방법에 대한 안내
만약 호흡기 증상 및 전신 증상이 2주 이상 지속된다면, 결핵을 의심하고 진단적 검사를 실시해야 합니다. 특히 결핵에 감염될 수 있는 위험 인자가 있는 환자라면 결핵 의심이 더욱 강력해질 수 있습니다. 초기 진단을 위해 투베르쿨린 피부반응 검사 또는 인터페론감마 분비검사(IGRA)를 실시하여 결핵균의 감염 여부를 확인할 수 있습니다. 또한, 흉부 X선 촬영을 통해 활동성 여부를 확인하고, 객담 도말검사 및 배양검사를 통해 결핵균을 확인합니다. 초기 검사 결과가 충분하지 않을 경우에는 환자의 상태에 따라 흉부 전산화 단층촬영(CT) 또는 기관지내시경 검사를 실시할 수 있습니다.
최근에는 빠르고 정확한 핵산증폭검사(PCR)를 통해 결핵균을 진단하는 것이 가능합니다. 또한, 결핵이 진단된 후에는 약제 감수성 검사를 통해 효과적인 치료 약물을 확인하고, 균 감별검사를 통해 검출된 결핵균의 종류를 확인합니다.
폐결핵 감염의 진단을 위해서는 투베르쿨린 피부반응 검사를 실시합니다. 이 검사는 투베르쿨린 용액을 팔의 피부에 주사하여 48-72시간 후 피부의 반응을 측정하는 것으로, 양성 판정 기준은 반응 부위의 크기가 10mm 이상입니다. 인터페론감마 분비검사(IGRA)는 최근 도입된 검사 방법으로, 특이항원을 사용하여 결핵 감염 여부를 판단합니다.
폐결핵 발병의 진단을 위해 흉부 X선 촬영을 실시합니다. 또한, 결핵균 검사를 통해 결핵을 진단할 수 있습니다. 이를 위해서는 항산균 도말검사와 배양검사를 통해 균의 여부를 확인합니다. 최근에는 핵산증폭검사(PCR)를 통해 결핵균을 진단하는 방법이 널리 사용되고 있습니다.
흉부 전산화 단층촬영(CT)은 흉부 X선 검사만으로는 진단이 어려운 경우 유용합니다. 특히 섬유화 병변과 활동성 병변을 구분하는 데 도움을 주며, 결핵 외에도 다양한 폐질환을 진단하는데 활용됩니다. 기관지내시경 검사는 기관지 결핵이 의심되거나 객담 검사에서 결핵균이 검출되지 않을 때 시행될 수 있습니다.
마지막으로, 핵산증폭검사(PCR)를 통해 결핵균을 검사하는 방법이 있습니다. 이 방법은 검사의 민감도와 특이도가 높고 결과를 빠르게 얻을 수 있으므로 결핵이 의심되는 경우에 유용합니다. 또한, 약제 감수성검사 및 신속내성검사를 통해 다제내성 결핵을 조기에 진단할 수 있습니다.
결핵의 치료방법
Mycobacterium tuberculosis는 일반 박테리아에 비해 느린 성장 속도를 특징으로 하는 산소 분압이 높은 환경에서 번성합니다. 주목할 만한 특징은 대식세포 내에서 생존하는 것과 돌연변이를 통해 약물 내성을 획득하는 경향이 결합되어 있다는 것입니다. 따라서 결핵(TB) 치료의 초석은 민감도가 있는 살균제를 선택하고 약물 내성을 완화하기 위해 여러 약물을 조합하여 장기간 치료하는 것에 있습니다. 특히 최적의 혈중 농도를 달성하기 위해 단일 완전 용량 치료를 권장합니다.
1950년대에 효과적인 반 TB 약물이 등장하기 전에, 환자들은 공기에 대한 박테리아 노출을 줄이기 위해 공기가 깨끗한 시골 지역에서 휴식을 취하거나 심지어 감염된 폐를 붕괴시키는 기술을 사용하기도 했습니다. 하지만, 반 TB 약물의 등장으로, 일부 예외적인 경우를 제외하고, 상당한 수의 결핵 환자들이 약물 요법을 지속적으로 고수함으로써 효과적으로 치료될 수 있게 되었습니다.
현재 결핵 치료를 위한 항결핵제는 약 9~10종 정도 존재합니다. 이 중 효능이 우수하고 부작용이 적은 것을 '1차 약제'라고 하고, 효능이 떨어지고 부작용이 뚜렷한 것은 '2차 약제'로 지정해 특정 상황이나 불가피한 상황에 대비합니다.
결핵 치료의 일반적인 접근 방식은 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드 등 4가지 약물로 구성된 요법을 매일 2개월 동안 투여한 후 피라진아미드를 제외한 3가지 약물로 4~7개월에 걸쳐 연장되는 지속 단계를 수반합니다. 이 표준화된 단기 화학 요법 프로토콜은 추가 용량으로 보충되어 치료 초기 단계에서 박테리아 부하를 빠르게 감소시켜 약물 내성 균주의 출현을 방지합니다. 대식세포 내에 서식하는 박테리아를 포함하여 효과적으로 결핵균을 표적으로 하고 스트렙토마이신 내성 균주에 대해 효과를 나타내어 치료 실패를 최소화하고 재발을 효과적으로 해결합니다. 또한 초기 처방으로 재치료하면 치료 탈락률을 억제하는 데 도움이 됩니다.
결핵 치료를 시작하고 약물을 복용하면 기침, 발열, 쇠약과 같은 증상이 일반적으로 2주 이내에 호전됩니다. 약물 흡수를 최적화하기 위해 모든 약물을 동시에 투여하는 것이 좋고, 바람직하게는 식사 1시간에서 30분 전에 투여하는 것이 좋습니다. 이 통합 투여 요법은 치료 효과를 보장하는 데 가장 중요합니다.
그럼에도 불구하고 일부 환자는 속 쓰림, 발열, 관절통, 두드러기, 간 기능 이상과 같은 항 TB 약물과 관련된 고유한 부작용에 직면할 수 있습니다. 이러한 경우 불규칙한 약물 섭취 또는 중단은 결핵균의 재확산을 촉진하여 증상 재발을 초래하거나 심한 경우 약물 내성 균주의 출현으로 치료 실패를 초래할 수 있습니다.